Cuprins:
Ajustarea contractuală este o expresie frecvent utilizată în asigurările de sănătate atunci când o persoană asigurată este acoperită de un plan de sănătate individual sau de grup care implică o rețea de furnizori contractate de asigurător. Ajustările contractuale reduc, în general, valoarea taxei de serviciu, reducând astfel suma datorată creanței.
Rețele de asigurări
Rețelele de asigurări, cum ar fi organizația de întreținere a sănătății și planurile preferate de organizare a furnizorilor, au devenit din ce în ce mai comune la începutul secolului XXI. Multe persoane sunt acoperite de planurile de grup care fac parte din aceste rețele de asigurări. Rețeaua este formată din trei părți în procesul de asigurare - asigurătorul, asiguratul și furnizorii. Fiecare participant în rețea beneficiază, în general, de aranjamentul de rețea furnizat.
contracte
La fel cum asigurătorul și titularul poliței de asigurare stabilesc un contract de asigurare de sănătate prin care asigurătorul promite anumite plăți de beneficii în schimbul primelor, asigurătorul și furnizorii au, de asemenea, un aranjament contractual. Furnizorii de servicii de sănătate care participă în mod obișnuit sunt de acord să participe la o rețea de asigurări în schimbul unor rate convenite convențional pentru anumite servicii. Furnizorii care participă consideră că accesul mai larg la membri este în valoare de tarifele contractate pentru servicii.
Ajustări
În multe rețele de asistență medicală, deținătorii de polițe de asigurare nu participă direct la procesul de revendicare. În cazul în care membrul beneficiază de un serviciu acoperit de planul său de sănătate, furnizorul plătește de obicei asigurătorul și plătește numai co-plata și / sau coasigurarea cerută de furnizor. Furnizorul trimite de obicei factura pentru rata standard a furnizorului pentru acest serviciu. Presupunând că serviciul este acoperit de contractul de asigurare, asigurătorul procesează creanța la tariful convenit. Suma redusă dintre factura furnizorului și rata contractului este redusă și se solicită o ajustare contractuală.
Informații suplimentare
În general, ajustarea contractuală înseamnă pur și simplu valoarea reducerii comisionului furnizorului în baza contractului încheiat cu furnizorul. Unii furnizori preferă să evite participarea la anumite rețele de asigurări, astfel încât să perceapă propriile tarife. Aceasta înseamnă de obicei o reducere a piețelor pacienților, deoarece rețelele de asigurare sunt stabilite pentru a motiva financiar membrii să meargă la furnizorii de rețele. Furnizorii de rețele nu ar trebui să factureze pacienții pentru suma contractuală de ajustare, numai pentru deductibile contractuale, co-plăte și co-asigurări, precum și pentru orice sumă neacoperită a serviciilor.