Cuprins:
- Soft Fraud
- Hard Fraud
- Raportarea fraudei în domeniul asigurărilor
- Detectarea fraudei
- Sancțiuni pentru fraudă
Frauda de asigurări acoperă o gamă largă de activități criminale, de la supraestimarea valorii unei lămpi de frână crăpate la un dispozitiv de revendicare a reclamațiilor pentru orchestrarea unui inel de plată fraudulos de asigurări de sănătate. În majoritatea statelor, frauda de asigurare poate fi percepută ca fiind fie o infracțiune, fie o infracțiune, în funcție de amploarea infracțiunii. Anumite tipuri de fraudă de asigurare, cum ar fi frauda Medicare, pot fi percepute ca o infracțiune în conformitate cu legile federale.
Soft Fraud
În Statele Unite, toate tipurile de fraude de asigurări se încadrează într-una din cele două categorii: fraudă moale sau fraudă. Soft fraudă, cunoscută și sub denumirea de fraudă de oportunitate, implică exagerarea unei creanțe legale de asigurare. De exemplu, supraestimarea valorii proprietății distruse într-un incendiu sau umflarea costurilor de reparație de la un dispozitiv de înfrângere a fenderului este, de obicei, considerată fraudă frauduloasă și duce la o greșeală de contravenție. Cu toate acestea, dacă suma de bani implicată depășește o anumită limită, taxa poate fi ridicată la o crimă de clasă D.
Hard Fraud
Greu de fraudă apare atunci când o persoană provoacă sau pierde o pierdere în scopul deliberat de a pretinde plăți de asigurare. Greutatea frauduloasă este încărcată automat ca o infracțiune, de obicei Clasa B sau Clasa C. Exemple de fraude dure care ar fi percepute ca o infracțiune includ organizarea unui accident, declanșarea unui incendiu la un vehicul, crearea unei situații în care o mașină ar putea fi ușor furată, inventând reclamații false pentru a asigura plăți sau beneficii și organizarea fraudei Medicare pentru a prezenta cereri false pentru rambursarea asigurărilor.
Raportarea fraudei în domeniul asigurărilor
Toate cele 50 de state clasifică frauda de asigurare drept o infracțiune și au un anumit statut de imunitate pentru persoane fizice sau companii de asigurări care raportează fraudele. Aceste legi au drept scop să protejeze partidele care au suferit fluctuații de a fi acționate în judecată pentru defăimare. Cu toate acestea, legile statului diferă în funcție de tipul de raportare pe care îl protejează. De exemplu, statutul de imunitate de la New Jersey se referă doar la comunicările cu biroul de fraudă al statului, în timp ce statutul Maine protejează numai comunicațiile cu autoritățile de aplicare a legii.
Detectarea fraudei
Datorită volumului mare de reclamații, asigurătorii introduc adesea creanțe într-un calculator pentru analiza statistică. Prin compararea fiecărei creanțe cu un număr mare de date istorice, asigurătorii pot determina dacă mărimea creanței este excesivă pentru locația geografică și natura pierderii. Criteriile utilizate în mod frecvent includ frecvența și gruparea revendicărilor. De exemplu, chirurgia de înlocuire a șoldului este o procedură comună. Cu toate acestea, în cazul în care un asigurător a primit pretenții pentru trei înlocuiri de șold de la un singur deținător de polițe, computerul ar detecta faptul că această frecvență era în afara normei. În mod similar, în cazul în care un dermatolog a prezentat pretenții pentru ecografie de sarcină la Medicare, ar trimite steaguri roșii.
Sancțiuni pentru fraudă
Atât pentru frauda moale cât și pentru greu, sancțiunile pot include amenzi și timp de închisoare. În funcție de circumstanțe, infractorii pot fi în măsură să se soluționeze în afara instanței la asigurător. În unele cazuri, avocații apărării pot negocia probarea sau serviciul în folosul comunității în locul timpului de închisoare. Sancțiunile pentru fraudă sunt mai stricte, dar variază mult mai mult între state. Sancțiunile federale pentru fraudă tare tind să fie cele mai rigide din cărți.